Autorisation parentale d’enregistrement et d’utilisation de l’image/la voix d’une personne majeure

La présente demande est destinée à recueillir le consentement et les autorisations nécessaires dans le cadre de l’enregistrement, la captation, l’exploitation et l’utilisation de l’image des élèves (photographie, voix) quel que soit le procédé envisagé. Elle est formulée dans le cadre du projet spécifié ci-dessous et les objectifs ont été préalablement expliqués aux élèves et leurs responsables légaux.

Droit à l’image – Élève Majeur

Vu le Code Civil (article 9), la Déclaration universelle des droits de l’homme (article 12), la Convention européenne des droits de l’homme (article 8) et la Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne (article 7) Vu le règlement général européen N°2016/679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation des données (RGPD) et à la loi n°78-17 du 06 janvier 1978 modifiée le 29 juin 2018 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés

École ou établissement scolaire : LYCÉE LESAGE Tél. : 02.97.46.61.10 Code postal / Commune : 56000 VANNES Année scolaire : 2026/2027

Nom et prénom de l'élève(Nécessaire)

Prénom Nom

Niveau(Nécessaire)

FINALITÉS ENVISAGÉES : Diffusion presse d’images et d’enregistrements vidéos réalisés lors de la visite à l’internat de M. Le Ministre de L’Education Nationale le mercredi 02 septembre 2026

DÉSIGNATION DU PROJET : La présente autorisation est consentie à titre gratuit. Le producteur de l’œuvre audiovisuelle créée ou le bénéficiaire de l’enregistrement exercera l’intégralité des droits d’exploitation attachés à cette œuvre/cet enregistrement. L’œuvre/l’enregistrement demeurera sa propriété exclusive. Le producteur/le bénéficiaire de l’autorisation s’interdit expressément de céder les présentes autorisations à un tiers.

J’ai compris à quoi servait ce projet et qui pourrait voir/entendre cet enregistrement Je reconnais être entièrement investi(e) de mes droits personnels. Je reconnais expressément n’être lié(e) par aucun contrat exclusif pour l’utilisation de mon image et/ou de ma voix, voire de mon nom.

Je(Nécessaire)

Autorise la captation de l’image / de la voix de l’enfant et l’utilisation qui en sera faite pour cet événement

N’autorise pas la captation de l’image / de la voix de l’enfant pour cet événement

SIGNATURE(Nécessaire)

Merci de bien vouloir cocher cette case pour signer le présent formulaire

POUR EXERCER VOS DROITS : Les données recueillies au sein de ce formulaire font l’objet d’un traitement par le chef d’établissement afin de répondre à une mission d’intérêt public. Ces données ne sont pas conservées au-delà de l’année scolaire relative à la présente autorisation. Les informations vous concernant ainsi que votre enfant ne sont transmises qu’aux seules personnes en charge du traitement de la présente autorisation. Vous disposez d’un droit d’accès aux données vous concernant, d’un droit de rectification, d’un droit d’opposition et d’un droit à la limitation du traitement de vos données. Vous disposez également d’un droit à l’effacement concernant l’image/la voix enregistrée et utilisée dans le cadre décrit ci-dessus. Pour exercer vos droits ou pour toute question sur le traitement de vos données, vous pouvez contacter le délégué à la protection des données à l’adresse suivante : ce.0560051b@ac-rennes.fr . Si vous estimez que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation auprès de la CNIL, en ligne sur www.cnil.fr ou par voie postale à l’adresse suivante : 3 place de Fontenoy – TSA 80715 – 75334 PARIS Cedex 07